in den Hospizverein Bayreuth

Persönliche Angaben
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ Wohnort:
Telefon mit Vorwahl:
E-mail:
Art der Mitgliedschaft
Bitte wählen Sie:
Mein Jahresbeitrag
(Mindestbeitrag 30,00 )
Meine Bankverbindung
Bank.
BLZ:
Konto-Nummer:
Mit der Erfassung und Speicherung meiner persönlichen Daten bin ich einverstanden.
Ich möchte meine Zahlung bequem per Bankeinzug begleichen und ermächtige den Hospizverein Bayreuth zur Abbuchung durch Lastschrift von vorstehender Bankverbindung.
Nur vollständig ausgefüllte Formulare können bearbeitet werden.